TABS

Es el documento integrado por la solicitud, carátula, las  Condiciones Generales, endosos y cláusulas adicionales agregadas o que en su momento se agreguen al contrato de seguro.

Responsabilidad máxima cubierta por la póliza para cada accidente o enfermedad amparada y se determinará de acuerdo a las condiciones vigentes en la fecha de la primera atención médica y/o del primer gasto. 

Es aquella persona física, mayor de edad, o moral que solicitó la celebración del contrato para sí y/o para terceras personas y que tiene como obligación el pago de la Prima.

Persona física que reside en Territorio Nacional, que se muestra en la carátula de la Póliza y ha sido aceptado por la aseguradora para tener derecho a los beneficios que otorga el contrato.  

Persona física, que a la fecha de inicio de vigencia de la póliza cuente con plena capacidad de goce y de ejercicio, que reside en Territorio Nacional y que es responsable, en primera instancia, de pagar los gastos médicos ocasionados por la atención médica de su propia persona y en su caso, la de sus Dependientes económicos.

Asimismo, tiene la obligación de informar todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo objeto del contrato de seguro, además de firmar como responsable en la solicitud.

Cónyuge e hijos, así como cualquier otra persona, que dependa económicamente del Asegurado Titular y que sean residentes en Territorio Nacional, siempre que hayan sido aceptados por la aseguradora y conste por escrito en la carátula de la Póliza.

Cantidad a cargo del Asegurado que se señala en la carátula de la Póliza que se aplica sobre el total de los gastos médicos cubiertos por la atención de una reclamación procedente y una vez por cada accidente o enfermedad amparada.

Cantidad a cargo del Asegurado, resultado de aplicar el porcentaje que se señala en la carátula de la Póliza o en aquellos padecimientos, procedimientos o coberturas, donde se especifica expresamente, sobre los gastos médicos amparados que excedan al Deducible contratado.

Es el monto máximo que la aseguradora indemnizará para cada uno de los gastos incurridos en el diagnóstico y tratamiento de cada evento amparado por la póliza.

En la carátula de la Póliza se presenta la Prima, el derecho de Póliza y el IVA, cantidades que deben ser pagadas por el Contratante para mantener en vigor este contrato en términos de la Cláusula Periodo de Gracia.

El derecho de póliza debe ser pagado en el primer recibo, lo cual lo diferencia de los recibos subsecuentes en el caso de pago en parcialidades.

La estructura de la tarifa de la aseguradora es por edad y sexo.

Las Primas del presente contrato son deducibles de impuestos en términos del Artículo 151, fracción VI, de la ley del Impuesto Sobre la Renta.

“Las personas físicas residentes en el país que obtengan ingresos de los señalados en este Título, para calcular su impuesto anual, podrán hacer, además de las deducciones autorizadas en cada Capítulo de esta Ley que les correspondan, las siguientes deducciones personales:

Fracción VI: Las primas por seguros de gastos médicos, complementarios o independientes de los servicios de salud proporcionados por instituciones públicas de seguridad social, siempre que el beneficiario sea el propio contribuyente, su cónyuge o la persona con quien vive en concubinato, o sus ascendientes o descendientes, en línea recta.”

Servicio mediante el cual la aseguradora podrá liquidar directamente al prestador de servicios los gastos cubiertos realizados por el Asegurado dentro del hospital de Red, como consecuencia de algún evento amparado por la Póliza, siempre y cuando requiera, de forma justificada, de más de 24 horas de hospitalización y la aseguradora  cuente con toda la información necesaria para determinar el dictamen del siniestro.

Procedimiento mediante el cual la aseguradora restituye los gastos procedentes relacionados, realizados por el Asegurado Titular a consecuencia de algún accidente o enfermedad cubierto por la Póliza y liquidados directamente al prestador de servicios.

Servicio mediante el cual el Asegurado recibe la autorización de la aseguradora del Pago Directo previa a su intervención quirúrgica y/o tratamiento médico, en cualquier hospital y/o con cualquier médico con el que la aseguradora haya establecido convenio, limitándose el Asegurado a cubrir solamente el Deducible, Coaseguro, gastos personales y/o no relacionados, que en su caso apliquen.

Es la fecha a partir de la cual inician los beneficios de este contrato y se indica en la carátula de la Póliza.

Esta fecha podrá modificarse de acuerdo a lo indicado en el Endoso de Antigüedad que en su caso se expida.

Para los efectos de esta Póliza, se considerará como Fecha de Antigüedad la fecha de Alta del Asegurado.

La Fecha de Antigüedad podrá modificarse de acuerdo a lo indicado en el Endoso de Antigüedad. Este concepto aplicará únicamente para los padecimientos cubiertos con periodo de espera.

Periodo que debe transcurrir en forma ininterrumpida a partir de la Fecha de Alta en la Póliza de cada Asegurado, o de la Fecha de Antigüedad, con el fin de que sean cubiertas las enfermedades señaladas expresamente en sus Condiciones Generales.

A partir de la terminación de este contrato, la compañía de seguros estará obligada a renovarlo, con condiciones de aseguramiento congruentes con la Póliza originalmente contratada, sin importar las Enfermedades y/o Accidentes amparados reclamados por el Asegurado Titular o cualquiera de sus Dependientes en la vigencia de la Póliza.

Las renovaciones se ofrecerán en condiciones de aseguramiento congruentes con las originalmente contratadas, por lo que no se podrán cambiar las limitaciones de las coberturas de riesgos en detrimento del asegurado, ampliar periodos de espera, reducir límites de edad, ni solicitar requisitos de asegurabilidad, en razón del derecho de antigüedad adquirido por el asegurado. Se respetarán los periodos de espera definidos en la Póliza original si es que eran menores a los estipulados en la renovación. Asimismo, no se podrán reducir los límites específicos indicados en cada cobertura.

El Deducible, topes de Coaseguro y Sumas Aseguradas  podrán actualizarse anualmente en proporción al incremento que presenten los costos de los insumos médicos y de los servicios proporcionados por  prestadores médicos privados.

La Aseguradora informará la renovación de la Póliza al Contratante con al menos veinte días hábiles antes del vencimiento de la Póliza.

Para efectos de celebrar la renovación de este contrato, el Contratante deberá manifestarlo expresamente y por escrito durante los treinta días anteriores al fin de vigencia de la Póliza. Asimismo, el Contratante o el Asegurado podrá notificar su voluntad de no renovarlo dentro de los primeros veinte días hábiles antes del vencimiento de la Póliza.

El Asegurado o Contratante podrá solicitar la cancelación o terminación anticipada del contrato de seguro presentando una solicitud por escrito en las oficinas de la aseguradora o por las mismas vías por las que se llevó a cabo la contratación.

La compañía se cerciorará de la autenticidad y veracidad de la identidad del Asegurado o Contratante que formule la solicitud de terminación respectiva y posterior a ello, proporcionará un acuse de recibo, clave de confirmación o número de folio.

En caso de terminación anticipada del Contrato solicitada por el Asegurado o Contratante, la compañía no podrá negar el trámite de cancelación cuando éste se realice por las mismas vías por las que se llevó a cabo la contratación; tampoco podrá negar o retrasar el trámite de cancelación sin que exista una causa justificada.

Cualquier Dependiente con mayoría de edad tiene derecho a solicitar que se le expida a su nombre una Póliza de seguro de gastos médicos mayores, con la misma Fecha de Alta que tiene en la Póliza original para conservar su antigüedad, sin ningún requisito de salud u ocupación.

La nueva póliza deberá tener condiciones análogas de suma asegurada, plan, deducible, coaseguro, tabulador de honorarios médicos, que la póliza original.

Los hijos del Asegurado que nazcan durante la vigencia de la Póliza y que, a la fecha esperada de nacimiento, la madre cuente con al menos 10 meses de haberse dado de alta en la Póliza, quedarán asegurados desde su nacimiento sin requisitos de salud, siempre y cuando se notifique por escrito a la aseguradora dentro de los 30 días naturales siguientes a la fecha de nacimiento, acompañando a la solicitud, la documentación necesaria para demostrar la fecha de nacimiento.

La aceptación de cualquier otro Dependiente del Asegurado Titular quedará sujeta a las condiciones de salud y ocupación que presente al momento de su inclusión.

(Transcripción del Artículo 40 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro)

“Si no hubiese sido pagada la Prima o la fracción correspondiente, en los casos de pago de parcialidades, dentro del término convenido, los efectos del contrato cesarán automáticamente a las doce horas del último día de ese plazo. En caso de que no se haya convenido el término, se aplicará un plazo de treinta días naturales siguientes a la fecha de su vencimiento. Salvo pacto en contrario, el término previsto en el párrafo anterior no será aplicable a los seguros obligatorios a que hace referencia el artículo 150 Bis de esta Ley.”

En caso de que se presente un accidente o enfermedad amparada durante el transcurso del Periodo de Gracia, la indemnización de los gastos médicos amparados se dará vía Reembolso descontando de la indemnización la Prima o la fracción pendiente de pago.

Documento que modifica las Condiciones Generales iniciales  y forma parte del contrato de seguro.

A la renovación de la póliza, el Contratante podrá solicitar modificaciones a las condiciones del contrato, apegándose a aquellas que la aseguradora tenga registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, y presentando los requisitos que la compañía le solicite para tal efecto. La misma podrá aceptar o rechazar las modificaciones solicitadas.

Para efectos de Póliza, se considera evento, a cualquier accidente, enfermedad o maternidad y sus complicaciones.

Son todos aquellos padecimientos y/o enfermedades que muestran o presentan una o varias de las siguientes características:

• Se hayan declarado previamente a la celebración de este contrato.
• Se haya realizado un diagnóstico médico previo a la contratación de la Póliza.
• Aquellos por los que se haya erogado algún gasto previo a la contratación de la Póliza.
• Que mediante un expediente clínico se demuestre la existencia previa al inicio de vigencia de la Póliza.

La Institución podrá considerar una reclamación o enfermedad como preexistente cuando cuente con las pruebas señaladas en los siguientes casos:

A) Que se compruebe mediante el resumen clínico en donde se indique que se ha elaborado un diagnóstico por un médico legalmente autorizado, o bien, mediante pruebas de laboratorio o gabinete, o por cualquier otro medio reconocido de diagnóstico, con el que se llegue a determinar la preexistencia de la enfermedad.

B) Cuando la Institución de Seguros cuente con pruebas documentales de que el asegurado haya hecho gastos para recibir un diagnóstico de la enfermedad o padecimiento de que se trate, facultando incluso a la Institución para requerir al asegurado el resultado del diagnóstico correspondiente, o en su caso el resumen clínico, para resolver la procedencia de la reclamación.

C) Que previamente a la celebración del contrato, el asegurado haya hecho gastos, comprobables documentalmente, para recibir un tratamiento médico de la enfermedad o padecimiento de que se trate.

Los padecimientos preexistentes deben ser declarados en términos del Artículo 8 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro:

“Estará obligado a declarar por escrito a la empresa aseguradora, de acuerdo con el cuestionario relativo, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebración del contrato.”

Si como parte del proceso de suscripción, la aseguradora solicita a alguno de los asegurados someterse a un examen médico con la finalidad de detectar alguna enfermedad o padecimiento preexistente, dicho padecimiento o enfermedad no será considerado preexistente si no hubiese sido diagnosticado en el citado examen médico.

Son los gastos estrictamente necesarios para el diagnóstico y tratamiento de eventos amparados, hasta el Gasto Usual y Acostumbrado, originados por:

a) Servicios hospitalarios, de laboratorio, de imagenología y de ambulancias.

b) Honorarios profesionales de médicos, de anestesiólogos, de terapeutas y de enfermeras.

c) Medicamentos, material quirúrgico y cualquier otro equipo necesario para la recuperación de la salud del Asegurado.

Incluyendo el impuesto al valor agregado (I.V.A) que éstos generen.

Toda enfermedad o malformación que tuvo su origen en el periodo de gestación, independientemente de que sea evidente al nacimiento o se manifieste con posterioridad.

Para efectos del contrato del seguro  se considera Urgencia Médica cuando un padecimiento o accidente cubierto por la Póliza, pone en peligro la vida, la viabilidad de alguno de los órganos o la integridad corporal del Asegurado, para lo cual se requiere atención médica inmediata dentro de las siguientes 24 hrs. al momento en que surgió dicha urgencia.

Es necesario que el Asegurado ingrese por el área de urgencias de un hospital.

Se entenderá como accidente todo acontecimiento proveniente de una causa externa, súbita, fortuita y violenta, ajena a la voluntad de la persona asegurada y que produzca lesiones corporales que ameriten tratamiento médico o quirúrgico.

Será todo accidente que se origine dentro de la vigencia de la póliza y cuyo primer gasto y/o primera atención médica ocurra dentro de los treinta días siguientes a la fecha del accidente.

Todas las lesiones corporales sufridas por una persona en un accidente se consideran como un solo evento.

En caso de que la atención médica no se presente dentro de los 30 días siguientes al accidente se considerará como enfermedad.

Para los padecimientos de columna vertebral y rodilla, sólo se considerarán accidentes amparados cuando exista fractura, rotura completa de ligamentos o en caso de politraumatizados.

Toda alteración en la salud que sufra el Asegurado, cuyo inicio así como el primer gasto y/o primera atención médica ocurra mientras se encuentre vigente el presente contrato y que no esté expresamente excluida en la Póliza o no se encuentre dentro del periodo de espera correspondiente.

Se considera como una misma enfermedad todos aquellos padecimientos que se produzcan como consecuencia directa de la enfermedad que les dio origen, de su tratamiento o manejo quirúrgico, así como sus recurrencias, recaídas, complicaciones y secuelas.

Es todo aquel dispositivo artificial destinado a reemplazar parcial o totalmente algún órgano o miembro del cuerpo humano, imitando o supliendo la función de dicho miembro u órgano reemplazado.

PRÓTESIS BIÓNICA 

Es toda prótesis que emula el comportamiento, desempeño morfológico y funcional de cualquier sistema biológico del cuerpo humano, para cuyo funcionamiento es necesario un microprocesador, sensor, programa computacional o tecnología informática.

El Asegurado Titular o Contratante deberá declarar a la compañía de seguros por escrito, dentro de las primeras 24 horas en que tenga conocimiento de ello, cualquier cambio en el riesgo originalmente asegurado derivado de un cambio de residencia, ocupación o actividad de alguno o de todos los asegurados que figuren en la póliza, así como de sus Dependientes. La aseguradora analizará el nuevo riesgo y, en caso de aceptarlo, cobrará la extraprima correspondiente, o bien, excluirá las enfermedades o accidentes derivados del nuevo riesgo. Si el Asegurado Titular o Contratante no cumple con la responsabilidad de informar por escrito sobre la agravación del riesgo, o bien, con el fin de hacer incurrir en error a la Compañía, no remitiera en tiempo la documentación sobre los hechos relacionados al siniestro, la compañía no tendrá obligación de cubrir ningún gasto por reclamaciones derivadas del nuevo riesgo.

En los casos de dolo o mala fe en la agravación al riesgo, el asegurado perderá las primas anticipadas.

En caso de que, en el presente o en el futuro, el Contratante, Asegurados, Dependientes o Beneficiarios realicen o se relacionen con actividades ilícitas, será considerado como una agravación esencial del riesgo en términos de ley.

Es la consecuencia de la presencia de una deficiencia o limitación en una persona, que al interactuar con las barreras que le impone el entorno social, pueda impedir su inclusión plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con los demás.

DISCAPACIDAD FÍSICA

Es la secuela o malformación que deriva de una afección en el sistema neuromuscular a nivel central o periférico, dando como resultado alteraciones en el control del movimiento y la postura, y que al interactuar con las barreras que le impone el entorno social, pueda impedir su inclusión plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con los demás.

DISCAPACIDAD MENTAL 

A la alteración o deficiencia en el sistema neuronal de una persona, que aunado a una sucesión de hechos que no puede manejar, detona un cambio en su comportamiento que dificulta su pleno desarrollo y convivencia social, y que al interactuar con las barreras que le impone el entorno social, pueda impedir su inclusión plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con los demás.

DISCAPACIDAD INTELECTUAL 

Se caracteriza por limitaciones significativas tanto en la estructura del pensamiento razonado, como en la conducta adaptativa de la persona, y que al interactuar con las barreras que le impone el entorno social, pueda impedir su inclusión plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con los demás.

DISCAPACIDAD SENSORIAL 

Es la deficiencia estructural o funcional de los órganos de la visión, audición, tacto, olfato y gusto, así como de las estructuras y funciones asociadas a cada uno de ellos, y que al interactuar con las barreras que le impone el entorno social, pueda impedir su inclusión plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con los demás.

Toda acción u omisión dolosa, negligente o deliberada por parte del Asegurado.